Probiotika nach Antibiotika: Was bringen sie wirklich?

Mit dem Antibiotikum wandert in der Apotheke oft gleich eine zweite Packung über den Tresen, ein Probiotikum, das den Darm schützen soll. Die Idee dahinter ist einleuchtend. Antibiotika töten nicht nur die Erreger einer Infektion, sondern auch viele der nützlichen Bakterien im Darm, und Durchfall gehört deshalb zu ihren typischen Nebenwirkungen. Lebende Bakterien als Ersatz klingen da wie die logische Antwort. Doch Probiotika sind kein einheitliches Mittel, und was in der Theorie überzeugt, muss sich in Studien erst bewähren. Das Ergebnis fällt gemischter aus, als die Werbung vermuten lässt.

Sind Probiotika nach Antibiotika sinnvoll?

Gegen Durchfall während einer Antibiotika-Behandlung schützen Probiotika wahrscheinlich, und zwar um etwa ein Drittel. Zu diesem Ergebnis kommt die maßgebliche Auswertung von 36 Studien, in denen rund zehntausend Erwachsene neben ihrem Antibiotikum entweder Probiotika oder ein Scheinpräparat (Placebo) bekamen.¹ Eine zweite Auswertung mit fast denselben Studien landete beim gleichen Wert.² Das ist ein ordentlicher Effekt. Solche Sammelauswertungen, in der Forschung Meta-Analysen genannt, bündeln viele Einzelstudien zu einer gemeinsamen Rechnung.

Höher lässt sich der Nutzen trotzdem nicht einstufen. Der Grund ist die größte Einzelstudie zu dieser Frage. Fast dreitausend Patienten über 65 Jahre in Kliniken nahmen darin drei Wochen lang eine Mischung aus Laktobazillen und Bifidobakterien oder ein Placebo, und am Ende bekamen in beiden Gruppen gleich viele Durchfall.³ Eine so große, sorgfältige Studie ohne Effekt wiegt schwer, und sie zeigt, dass der Schutz nicht für jedes Präparat und jede Gruppe gilt.

Dazu passt eine weitere Beobachtung. Wo das Risiko für Durchfall ohnehin gering war, machten Probiotika keinen Unterschied. Zudem wirkten nach der Auswertung nur bestimmte Arten von Laktobazillen und Bifidobakterien.¹ Weil die Meta-Analysen sehr verschiedene Stämme zusammenrechnen, lässt sich der Schutz außerdem keinem bestimmten Produkt zuordnen. Am ehesten lohnt ein Versuch deshalb dort, wo Durchfall unter Antibiotika ohnehin häufig ist. Für alle anderen ist der Nutzen klein.

Welche Probiotika nach Antibiotika?

Am besten untersucht sind zwei einzelne Stämme, eine Hefe und ein Milchsäurebakterium. Die Hefe heißt Saccharomyces boulardii, und eine Auswertung von 21 Studien mit Kindern und Erwachsenen fand mit ihr etwa halb so viele Fälle von Antibiotika-Durchfall wie ohne.⁴ Wahrscheinlich ist dieser Schutz echt. Allerdings verglich ein Teil der Studien gar nicht mit einem Placebo, sondern mit keiner Behandlung. In diesen Studien wussten die Beteiligten, wer was bekam.

Ähnlich groß war der Effekt beim Bakterium Lactobacillus rhamnosus GG, kurz LGG. Auch hier sank das Risiko in einer eigenen Auswertung von elf Studien wahrscheinlich auf etwa die Hälfte.⁵ Getrennt betrachtet war der Schutz aber nur bei Kindern gesichert, bei Erwachsenen nicht. Für beide Stämme gilt dieselbe Einschränkung: Der Befund gehört zu genau diesem Stamm und lässt sich nicht auf andere Probiotika übertragen.

Daraus folgt eine praktische Regel. Wer ein Präparat sucht, sollte darauf achten, dass Gattung, Art und Stamm vollständig angegeben sind. Nur so lässt sich prüfen, ob genau dieser Stamm getestet wurde. Ein Mittel mit möglichst vielen verschiedenen Bakterien ist nach den Studien kein Vorteil an sich, denn Probiotika und ihre Wirkung lassen sich immer nur Stamm für Stamm beurteilen.

Probiotika während oder nach Antibiotika einnehmen?

In den Studien wurden Probiotika während der Antibiotika-Behandlung genommen, nicht erst danach. Die maßgebliche Auswertung beschreibt genau diese gemeinsame Gabe.¹ Probiotika und Antibiotika zusammen einzunehmen ist also kein Widerspruch, sondern das, was getestet wurde. Ob zwischen Tablette und Probiotikum ein Abstand von einigen Stunden nötig ist, haben die Studien allerdings nicht verglichen. Ob Joghurt oder Sauerkraut als probiotische Lebensmittel während der Kur dasselbe leisten, ist eine eigene Frage, denn geprüft wurden Präparate.

Wichtig scheint dagegen der Beginn zu sein. Eine Auswertung bei Menschen über 65 Jahren fand einen Schutz nur, wenn die Probiotika innerhalb der ersten zwei Tage nach dem Start der Antibiotika begannen.⁶ Zwei große Studien, in denen die Einnahme später einsetzte, zeigten keine Wirkung. Auch die Menge spielt eine Rolle, denn eine höhere Dosis desselben Präparats schützte besser als eine niedrigere.¹

Wie lange Probiotika nach Antibiotika?

Eine belegte Dauer gibt es nicht, und eine Einnahme über die Antibiotika-Kur hinaus hat keinen nachgewiesenen Nutzen. Direkt verglichen wurden unterschiedliche Zeiträume nur für einen einzigen Stamm, Limosilactobacillus reuteri DSM 17938, bei Kindern. Wer ihn bis zu zwei Wochen bekam, hatte nicht seltener Durchfall, bei drei Wochen schon. Doch das hielt nicht: Über die ganze Nachbeobachtung von acht Wochen verschwand der Vorteil wieder.⁷

Auch die große Studie mit älteren Klinikpatienten gab ihre Mischung drei Wochen lang und fand trotzdem keinen Schutz.³ Mehr Tage heißen nicht mehr Wirkung. Wer Probiotika nimmt, um die Darmflora nach der Kur wieder aufzubauen, verlässt ohnehin den Boden der Studien, denn ob das gelingt, hat niemand mit einem Placebo geprüft.

Probiotika für Kinder bei Antibiotika

Bei Kindern senken Probiotika das Risiko für Antibiotika-Durchfall wahrscheinlich deutlich, vor allem in höherer Menge. In der Cochrane-Auswertung, einer besonders strengen Form der Auswertung, bekamen von hundert Kindern mit Probiotika etwa acht Durchfall, ohne sie etwa neunzehn.⁸ Gesichert war der Effekt allerdings nur bei hohen Mengen, also ab rund fünf Milliarden Keimen am Tag. Schwere Nebenwirkungen durch die Probiotika traten nicht auf.

Auch bei Kindern rechnet die Auswertung viele Stämme zusammen. Einzeln untersucht sind vor allem S. boulardii und LGG, die bei Kindern beide gut abschnitten.⁴⁵ Für den Stamm L. reuteri DSM 17938 fand eine eigene Auswertung über die ganze Nachbeobachtung dagegen keinen Schutz.⁷ Bei Koliken oder Verstopfung sieht die Studienlage für Probiotika bei Kindern wieder ganz anders aus.

Schützen Probiotika vor Clostridioides difficile?

Ob Probiotika vor einer Darminfektion mit Clostridioides difficile schützen, ist unklar, obwohl die Zahlen zunächst gut aussehen. Dieser Keim kann sich nach Antibiotika im Darm ausbreiten und einen schweren Durchfall auslösen, und in der aktuellen Cochrane-Auswertung von 38 Studien halbierte sich das Risiko für eine solche Erkrankung mit Probiotika ungefähr. Das klingt nach viel. Doch die Erkrankung ist selten, und deshalb müssen rund 65 Menschen Probiotika nehmen, damit ein einziger Fall verhindert wird.⁹

Zwei Punkte dämpfen das Ergebnis. In 28 der 47 eingeschlossenen Studien hatten Autoren Verbindungen zu Herstellern oder bekamen Geld von ihnen, sodass der Schutz nicht unabhängig gesichert ist. Zudem fand die große Studie mit fast dreitausend älteren Klinikpatienten keinen gesicherten Unterschied.³ Selbst für die Hefe S. boulardii war der Schutz bei Erwachsenen in einer eigenen Auswertung nicht gesichert.⁴ Bei wiederholten oder schweren Durchfällen nach Antibiotika ist deshalb immer eine ärztliche Untersuchung nötig, kein Griff ins Regal.

Erholt sich die Darmflora nach Antibiotika mit Probiotika schneller?

Ob Probiotika der Darmflora nach Antibiotika beim Erholen helfen oder sie bremsen, ist ungeklärt, denn die wenigen Studien widersprechen sich. Die bekannteste Untersuchung hat Zweifel geweckt. Freiwillige bekamen nach einer Antibiotika-Kur entweder eine Mischung aus elf Stämmen, ihre eigene Stuhlflora zurück oder gar nichts.¹⁰ Mit dem Probiotikum kehrten die eigenen Darmbakterien deutlich langsamer und unvollständiger zurück als ganz ohne Hilfe. Am schnellsten wirkte die Rückgabe der eigenen Flora. Drei kleine Studien mit Placebo fanden dagegen keine Verzögerung, und in zwei davon war die Flora mit Probiotika sogar etwas weniger gestört.²¹²²²³

Diese Studie war klein, sie hatte keine Placebo-Gruppe, und gemessen wurden nur Laborwerte der Darmflora, nicht Beschwerden oder Krankheiten. Auch die Studien mit Placebo maßen nur den Stuhl, und sie prüften andere Stämme. Trotzdem widerspricht die Studie der verbreiteten Vorstellung vom „Wiederaufbau“. Hinzu kommt, dass sich Probiotika-Keime von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich im Darm ansiedeln, bei manchen kaum.¹¹ Probiotika nach Antibiotika sind deshalb vor allem als Schutz vor Durchfall während der Behandlung untersucht, nicht als Kur für die Zeit danach. Was Probiotika sonst für den Darm und die Darmflora leisten, ist ebenfalls bescheidener als oft versprochen.

Helfen Probiotika bei der Helicobacter-Therapie?

Als Zusatz zur Antibiotika-Kur gegen Helicobacter pylori helfen Probiotika wahrscheinlich, den Keim häufiger loszuwerden. Das Magenbakterium kann Entzündungen und Geschwüre verursachen. Behandelt wird es mit mehreren Medikamenten zugleich, die oft Durchfall, Übelkeit und Geschmacksstörungen mit sich bringen. In der größten Auswertung mit 91 Studien gelang die Ausrottung mit Probiotika bei knapp vier von fünf Behandelten, ohne sie bei etwa sechs von zehn.¹² Das ist ein deutlicher Abstand. Zugleich traten die typischen Beschwerden der Therapie seltener auf.

Allerdings rechnet auch diese Auswertung viele Stämme zusammen, und viele Studien stammen aus Asien und verglichen ohne Placebo. Wurden nur Placebo-Studien mit Laktobazillen betrachtet, schrumpfte der Vorteil auf ein kleines, aber verlässliches Plus.¹³ Probiotika ersetzen die Antibiotika in keinem Fall.

Saccharomyces boulardii bei Helicobacter

Für die Hefe Saccharomyces boulardii als Zusatz zur Helicobacter-Therapie ist der Nutzen gut belegt, vor allem bei den Nebenwirkungen. Sieben Auswertungen kommen übereinstimmend zu diesem Ergebnis, die größte mit 19 Studien und rund fünftausend Teilnehmenden.¹⁴ Die Ausrottung gelingt mit ihr etwas häufiger, und Nebenwirkungen der Therapie wie Durchfall treten nur etwa halb so oft auf.¹⁵ Der Zugewinn beim Ausrotten ist dabei klein, die Erleichterung bei den Beschwerden größer. Gerade das zählt im Alltag.

Einschränkungen gibt es auch hier. Die meisten Studien verglichen ohne Placebo, und viele chinesische Studien tauchen in mehreren Auswertungen zugleich auf.¹⁶ Der Befund gilt für diese Hefe, nicht für Probiotika im Allgemeinen.

Können Probiotika Resistenzgene weitergeben?

Ob Probiotika über Resistenzgene zu schwer behandelbaren Infektionen führen, ist nicht untersucht, im Labor ist die Weitergabe aber möglich. In frei verkäuflichen Probiotika fanden Forschende Gene, die Bakterien gegen mehrere Gruppen von Antibiotika unempfindlich machen. Im Zellversuch gaben angepasste Probiotika-Keime solche Resistenzen an Krankheitserreger weiter.¹⁷ Das ist ein Laborbefund.

Ausgerechnet nach einer Antibiotika-Kur könnte das eine Rolle spielen. Eine Auswertung von Proben aus der Darmschleimhaut fand, dass Probiotika nach Antibiotika die Zunahme von Resistenzgenen verstärkten, ohne Antibiotika bei manchen Menschen dagegen verringerten.¹⁸ Hinzu kommt ein Fall von einer Intensivstation, in dem ein Probiotika-Keim ins Blut gelangt war und dort eine neue Resistenz erworben hatte,¹⁹ doch welche Folgen das für Gesundheit und Krankheit hat, hat bisher keine Studie gemessen. Die europäischen Kinder-Gastroenterologen verlangen deshalb vorsorglich, dass Frühgeborene nur Stämme ohne übertragbare Resistenzgene bekommen.²⁰ Sinnvoll ist das auch für Erwachsene: Bevorzugt werden sollten Präparate, deren Stämme genau benannt und auf solche Gene geprüft sind.

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