Folsäure in der Schwangerschaft und bei Kinderwunsch

Der Schwangerschaftstest ist positiv, und in vielen Praxen gehört eine der ersten Fragen der Folsäure. Dahinter steht eine der großen Erfolgsgeschichten der Ernährungsmedizin. Folsäure verhindert schwere Fehlbildungen des Rückenmarks und Gehirns, und das ist so gründlich geprüft wie kaum ein anderer Nutzen eines Vitamins. Doch der gute Ruf hat sich längst auf Fragen ausgedehnt, für die das nicht gilt, von Fehlgeburten bis zur Fruchtbarkeit des Mannes. Dazu kommt ein Problem mit der Zeit: Der entscheidende Moment liegt oft in Wochen, in denen noch niemand von der Schwangerschaft weiß.

Warum ist Folsäure in der Schwangerschaft so wichtig?

Folsäure schützt das Kind vor Neuralrohrdefekten, und dieser Schutz ist gut belegt. Das Neuralrohr ist die Anlage, aus der Gehirn und Rückenmark entstehen. Schließt es sich nicht vollständig, kommt das Kind mit einem offenen Rücken (Spina bifida) zur Welt oder, im schlimmsten Fall, mit einem nicht angelegten Gehirn. Das passiert im ersten Monat der Schwangerschaft,¹ und genau dann braucht der Embryo für die rasche Zellteilung viel Folat.

Den Beweis lieferten Studien aus den frühen Neunzigerjahren. In Großbritannien bekamen Frauen, die schon ein betroffenes Kind hatten, vor einer neuen Schwangerschaft hoch dosierte Folsäure oder andere Vitamine. Mit Folsäure kam es nur noch bei einem Bruchteil zu einem erneuten Neuralrohrdefekt, die anderen Vitamine halfen nicht.² Das Ergebnis war eindeutig. Kurz darauf zeigte eine Studie in Ungarn mit über 4.000 Schwangerschaften dasselbe für Frauen ohne Vorgeschichte: Mit einem Multivitamin samt Folsäure trat kein einziger Fall auf, ohne es sechs.³

Fasst man alle Placebo-Studien zusammen, sinkt das Risiko um rund zwei Drittel.⁴ Die Cochrane-Auswertung, eine besonders gründliche Zusammenfassung, bewertet die Qualität dieser Daten als hoch. Dabei spielte es keine Rolle, ob die Frauen Folsäure allein oder in einem Kombipräparat nahmen, solange die Menge bei mindestens 400 µg lag. Daraus entstand die Empfehlung, die heute in vielen Ländern gilt, und daraus entstand auch die Anreicherung von Mehl mit Folsäure, die in mehreren Ländern die Zahl der Fälle senkte.¹

Warum Folsäure schon bei Kinderwunsch?

Weil der Schutz vor der Empfängnis beginnen muss, sonst kommt er zu spät. Das Neuralrohr schließt sich etwa am 28. Tag nach der Befruchtung.⁶ Viele Frauen wissen zu diesem Zeitpunkt noch gar nicht, dass sie schwanger sind, und beginnen mit der Folsäure erst nach dem positiven Test. Dann hat sich das Neuralrohr meist schon geschlossen, mit oder ohne genügend Folat. Der Zeitpunkt entscheidet.

Hinzu kommt, dass sich der Folatspeicher im Körper nur langsam füllt. In einer Bonner Studie stieg das Folat in den roten Blutkörperchen, ein Maß für die Vorräte der letzten Monate, über ein halbes Jahr hinweg weiter an, ohne ein Plateau zu erreichen.⁷ Die Forschenden folgerten, dass vier Wochen Vorlauf eher knapp bemessen sind. Eine Modellrechnung mit Daten aus China zeigt, warum das zählt: Das Risiko sank am deutlichsten, wenn dieser Speicherwert zum Zeitpunkt des Neuralrohrschlusses hoch lag.⁶

Wer eine Schwangerschaft plant oder nicht ausschließen kann, sollte deshalb nicht warten. Das gilt besonders, weil ein großer Teil der Schwangerschaften nicht auf den Tag genau geplant ist. Mit Essen allein ist die Menge schwer zu erreichen, auch wenn Lebensmittel mit viel Folsäure einen guten Grundstock legen.

Wie viel Folsäure bei Kinderwunsch und in der Schwangerschaft?

Empfohlen sind 400 µg Folsäure am Tag zusätzlich zur Nahrung, für Frauen ohne besonderes Risiko.⁷ Die US-Präventionsbehörde nennt eine Spanne von 400 bis 800 µg und sieht den Nutzen als gesichert an.⁸ In den Studien wirkte schon die untere Menge, mehr brachte für den Schutz vor Neuralrohrdefekten keinen erkennbaren Vorteil.⁴

Anders liegt der Fall bei Frauen, die bereits ein Kind mit Neuralrohrdefekt hatten. Für sie stammt der Beleg aus der britischen Studie mit 4 mg täglich,² also dem Zehnfachen der üblichen Menge. Auch manche Erkrankungen und Medikamente, etwa bestimmte Mittel gegen Epilepsie, können eine höhere Dosis nötig machen. Solche Mengen liegen über der Obergrenze der EU-Lebensmittelbehörde von 1 mg am Tag, die ausdrücklich auch für Schwangere gilt.⁹ Sie gehören deshalb in ärztliche Hand, und welche Folsäure-Dosierung im Einzelfall passt, hängt von der Vorgeschichte, den Medikamenten und den Blutwerten ab.

Bei der Form ist die Lage eindeutiger, als die Werbung vermuten lässt. Den Schutz vor Neuralrohrdefekten hat nur synthetische Folsäure in Studien gezeigt, für Methylfolat fehlt dieser Nachweis.¹⁰ Dass Methylfolat den Folatspiegel ähnlich anhebt, in der Bonner Studie beim Speicherwert sogar etwas stärker,⁷ ändert daran nichts, solange niemand gezählt hat, ob es auch die Fehlbildungen verhindert. Wer zwischen Folsäure, Folat und Methylfolat wählt, sollte für die Schwangerschaft also wissen, dass nur eine dieser Formen am eigentlichen Ziel gemessen wurde. Das ist ein klarer Vorteil.

Ab wann Folsäure vor der Schwangerschaft, und wie lange?

Der Rat lautet: mindestens vier Wochen vor der Empfängnis beginnen und bis zum Ende des ersten Schwangerschaftsdrittels weitermachen.⁷ Danach ist das Neuralrohr längst geschlossen. Die Menge, die die Nahrung liefert, reicht in der übrigen Schwangerschaft für die meisten Frauen, sofern sie abwechslungsreich essen und kein Mangel vorliegt.

Dass manche Präparate Folsäure bis zur Geburt enthalten, ist kein Problem, solange die Tagesmenge die Obergrenze nicht übersteigt. Denn sonderlich mehr Schutz bringt die Fortsetzung nach den bisherigen Studien nicht. Ob Folsäure im zweiten und dritten Drittel die geistige Entwicklung des Kindes fördert, ist unklar: In der einzigen Studie dazu schnitten Kinder der Folsäure-Gruppe mit sieben Jahren in einzelnen Sprachtests etwas besser ab, nachuntersucht wurden aber nur rund 70 Kinder.¹¹

Was tun, wenn man ungeplant schwanger ist und keine Folsäure genommen hat?

Dann empfiehlt es sich, sofort mit der Folsäure zu beginnen, ohne in Panik zu geraten. Das allermeiste spricht dafür, dass das Kind gesund ist, denn Neuralrohrdefekte sind auch ohne Folsäure selten. In der ungarischen Studie traten sie selbst in der Gruppe ohne Folsäure nur bei sechs von rund 2.000 Schwangerschaften auf.³ Folsäure senkt dieses ohnehin kleine Risiko weiter. Allein entscheidet sie nicht.

Liegt die Empfängnis erst kurz zurück, kann die Einnahme sogar noch rechtzeitig kommen. Schließlich schließt sich das Neuralrohr erst gegen Ende des ersten Monats.⁶ Auf Neuralrohrdefekte achten außerdem die Ultraschalluntersuchungen der Vorsorge. Bei Unsicherheit lohnt es sich, das beim ersten Termin in der Frauenarztpraxis anzusprechen.

Schützt Folsäure vor Herzfehlern, Fehlgeburt und Frühgeburt?

Für diese Hoffnungen sieht die Lage deutlich schwächer aus als beim offenen Rücken. Fehlgeburten verhindert Folsäure nach den Placebo-Studien eher nicht, denn sie kamen mit und ohne Folsäure etwa gleich häufig vor.⁴ Eine neue Auswertung fand zwar mit 4 mg weniger Fehlgeburten als mit der üblichen Menge, aber nur unter den Frauen, die schwanger wurden, und nicht, wenn alle Teilnehmerinnen zählten.¹² Auch Methylfolat war bei wiederholten Fehlgeburten nicht besser als Folsäure.¹³

Frühgeburten verhindert Folsäure ebenfalls eher nicht. In fünf Placebo-Studien mit über 5.000 Schwangeren kam etwa jedes fünfte Kind zu früh, mit und ohne Folsäure.¹⁴ Nur Beobachtungsstudien deuten auf einen Vorteil hin.¹⁵ Doch Frauen, die Folsäure nehmen, leben oft auch sonst gesundheitsbewusster, und das allein kann solche Unterschiede erklären. Mehr zeigen die Daten nicht.

Unklar ist der Nutzen bei Herzfehlern und Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. In den Placebo-Studien gab es zwar weniger Herzfehler, aber zu wenige Fälle für ein sicheres Ergebnis,⁴ und die Beobachtungsstudien widersprechen sich stark.¹⁶¹⁷ Ähnlich ist es beim Geburtsgewicht. Die Cochrane-Auswertung fand im Mittel gut 130 Gramm mehr,¹⁸ eine spätere Auswertung keinen sicheren Unterschied.¹⁴ Dagegen ist die Frage, ob seltener zu kleine Kinder geboren werden, in kontrollierten Studien nicht untersucht, es gibt nur Beobachtungsdaten.¹⁹

Bei der Präeklampsie, einer ernsten Bluthochdruck-Erkrankung in der Schwangerschaft, ist der Nutzen ebenfalls unklar. Die einzige große Placebo-Studie gab über 2.000 Schwangeren mit erhöhtem Risiko hoch dosierte Folsäure und fand keinen Schutz.²⁰ Auch die Frage nach Autismus ist in kontrollierten Studien nicht untersucht. Kinder von Frauen mit Folsäure hatten in Beobachtungsstudien zwar seltener Autismus,²¹ doch beweisen lässt sich damit keine Ursache. Für ADHS gilt dasselbe: Auch hier ist der Schutz in kontrollierten Studien nicht untersucht, und eine Übersicht über 23 Auswertungen von Beobachtungsstudien fand nur etwas seltener ADHS, gestützt überwiegend auf Arbeiten von sehr niedriger Qualität.³¹

Hilft Folsäure beim Schwangerwerden?

Dafür gibt es keinen überzeugenden Beleg, weder bei Frauen noch bei Männern. Am gründlichsten ist die Frage beim Mann untersucht. In einer großen amerikanischen Studie nahmen über 2.300 Männer, deren Partnerinnen in einer Kinderwunschbehandlung waren, ein halbes Jahr lang hoch dosierte Folsäure zusammen mit Zink oder ein Scheinpräparat. Am Ende kam bei gut einem Drittel der Paare ein Kind zur Welt, in beiden Gruppen gleich oft, und auch die Spermien unterschieden sich nicht.²² Die Hoffnung trog. Kleinere ältere Studien hatten zwar mehr Spermien gemessen,²³ doch ob die Kombination die Chance auf ein Kind verbessert, ist damit unklar.

Bei Frauen sieht es ähnlich aus. Zwar wurden in der Auswertung mit hoch dosierter Folsäure etwas mehr Frauen schwanger als mit der üblichen Menge,¹² doch das war eine Nebenfrage, und die Datenlage ist dünn. Folsäure bei Kinderwunsch dient deshalb dem Schutz des Kindes, nicht der Fruchtbarkeit.

Folsäure in der Stillzeit?

Für die Stillzeit gibt es keine eigenen Studien zu Folsäure-Präparaten. Das mag überraschen, denn der Bedarf liegt etwas höher als sonst, die Deutsche Gesellschaft für Ernährung nennt 450 µg Folat-Äquivalente am Tag statt 300.²⁴ Eine abwechslungsreiche Kost mit Gemüse, Hülsenfrüchten und Vollkorn deckt das bei vielen Frauen weitgehend. Wer ein Kombipräparat aus der Schwangerschaft weiternimmt, sollte darauf achten, dass die Obergrenze von 1 mg aus Präparaten auch für Stillende gilt.⁹

Kann zu viel Folsäure in der Schwangerschaft schaden?

Ob hohe Mengen dem Kind schaden, ist ungeklärt. Die beste Antwort liefert die Präeklampsie-Studie, in der 2.301 Schwangere bis zur Geburt 4 mg Folsäure oder ein Scheinpräparat nahmen, und für Mutter und Kind traten dabei keine zusätzlichen Komplikationen auf.²⁰ Auch der Evidenzbericht für die US-Präventionsbehörde fand bei Folsäure vor und in der Schwangerschaft keine gesicherten Schäden, weder bei Mehrlingen noch bei Autismus oder Krebs der Mutter.²⁷ Trotzdem hält die EU-Lebensmittelbehörde an der Obergrenze von 1 mg aus Präparaten fest, vor allem weil Folsäure einen Vitamin-B12-Mangel verschleiern kann.⁹

Besonders hartnäckig hält sich die Sorge vor Zwillingen, doch ob Folsäure sie häufiger macht, ist ungeklärt. Die Sorge geht auf die ungarische Studie mit 4.846 Frauen zurück, in der es mit dem Multivitamin samt Folsäure laut den Autoren 3,8 gegenüber 2,7 Prozent Mehrlingsgeburten gab.²⁵ Bei einer Neuberechnung derselben Daten für die US-Präventionsbehörde war der Unterschied aber nicht gesichert,²⁶ und auch spätere Daten fanden keinen sicheren Anstieg.²⁷ Viele frühere Befunde lassen sich durch Kinderwunschbehandlungen erklären, bei denen Mehrlinge ohnehin häufiger sind.

Zu Asthma und Autismus als möglichen Schäden gibt es nur Beobachtungen, beide sind in kontrollierten Studien nicht untersucht. Eine Einnahme bis zum Ende des ersten Drittels war in einer Auswertung mehrerer Studien nicht mit mehr Asthma verbunden.²⁸ Nur eine australische Studie sah bei Einnahme spät in der Schwangerschaft etwas mehr Asthma bei Dreijährigen.²⁹ Ähnlich vereinzelt ist ein Befund aus Boston, nach dem sehr hohe Folatwerte der Mutter bei der Geburt mit mehr Autismus einhergingen. Die Autoren selbst nennen das eine offene Frage und stellen die übliche Empfehlung nicht infrage.³⁰ Auch die übrigen Nebenwirkungen von Folsäure betreffen vor allem Mengen weit über dem, was in der Schwangerschaft empfohlen wird. Das beruhigt.

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